Deductible กับ Copayment ต่างกันอย่างไร: คำนวณเงินจ่ายเองก่อนเลือกประกันสุขภาพ
Deductible คือเงินค่ารักษาส่วนแรกที่ต้องรับผิดชอบตามจำนวนในสัญญา ส่วน Copayment คือการร่วมจ่ายเป็นสัดส่วนของค่าใช้จ่ายที่เข้าเงื่อนไข แผนที่มีทั้งสองอย่างอาจทำให้ต้องจ่ายส่วนแรก แล้วร่วมจ่ายจากยอดที่เหลืออีก การเทียบประกันสุขภาพจึงควรดูเงินที่ต้องเตรียมเมื่อเคลม ควบคู่กับเบี้ยประกันและวงเงินคุ้มครอง
บทนี้อธิบายวิธีอ่านและทดลองคำนวณภาระของผู้เอาประกัน ไม่จัดอันดับบริษัทหรือแนะนำแผนรายบุคคล ตรวจแหล่งข้อมูลวันที่ 5 ตุลาคม 2569 ตัวเลขตัวอย่างเป็นสมมติฐาน ไม่ใช่ราคาเสนอขายหรือคำยืนยันผลเคลม
Deductible กับ Copayment ต่างกันตรงไหน
คำอธิบายของ เมืองไทยประกันชีวิตเรื่อง Copayment แยกความรับผิดส่วนแรกตามจำนวนเงินที่กำหนด ออกจากค่าใช้จ่ายร่วมตามเปอร์เซ็นต์ที่ระบุ และอธิบายกรณีที่ต้องหัก Deductible ก่อนคำนวณ Copayment เงื่อนไขที่ใช้กับกรมธรรม์ของคุณต้องอ่านจากตารางผลประโยชน์และเอกสารแนบท้ายฉบับจริง
| สิ่งที่ต้องอ่าน | Deductible | Copayment |
|---|---|---|
| รูปแบบภาระ | จำนวนเงินส่วนแรก เช่น 20,000 บาท | สัดส่วนร่วมจ่าย เช่น 20% |
| เมื่อค่าใช้จ่ายสูงขึ้น | ส่วนแรกยังคิดตามจำนวนและรอบที่สัญญาระบุ | จำนวนเงินร่วมจ่ายอาจสูงขึ้นตามฐานค่าใช้จ่าย |
| คำถามสำคัญ | คิดต่อครั้ง ต่อการเข้าพักรักษาตัว หรือต่อปีกรมธรรม์ และเหลือยอดส่วนแรกเท่าไร | คิดกับหมวดผลประโยชน์ใด จากฐานไหน มีเพดานหรือเงื่อนไขต่ออายุหรือไม่ |
อย่าอ่านเพียงชื่อว่า “เหมาจ่าย” แล้วสรุปว่าจ่ายเองศูนย์บาท ค่าใช้จ่ายที่เกินวงเงิน ไม่อยู่ในความคุ้มครอง หรือไม่ผ่านเงื่อนไข เป็นคนละรายการกับ Deductible และ Copayment
คำนวณเงินที่ต้องจ่ายเองจากตัวอย่างเดียวกัน
สมมติค่าใช้จ่ายที่มีสิทธิได้รับความคุ้มครอง 100,000 บาท ทั้งหมดอยู่ภายในวงเงิน ไม่มีข้อยกเว้นหรือส่วนเกินอื่น และยังไม่ได้ใช้ความรับผิดส่วนแรกในรอบที่เกี่ยวข้อง เปรียบเทียบได้ดังนี้
| เงื่อนไขสมมติ | วิธีคิด | ผู้เอาประกันจ่าย | บริษัทจ่าย |
|---|---|---|---|
| Deductible 20,000 บาทอย่างเดียว | รับผิดชอบส่วนแรก 20,000 บาท | 20,000 บาท | 80,000 บาท |
| Copayment 20% อย่างเดียว | 100,000 × 20% | 20,000 บาท | 80,000 บาท |
| มีทั้งสองอย่าง และหักส่วนแรกก่อน | 20,000 + ((100,000 − 20,000) × 20%) | 36,000 บาท | 64,000 บาท |
ยอด 36,000 บาทในแถวสุดท้ายประกอบด้วยส่วนแรก 20,000 บาท และส่วนร่วมจ่าย 16,000 บาท ไม่ใช่เลือกจ่ายรายการใดรายการหนึ่ง หากฐานเดียวกันเพิ่มเป็น 200,000 บาท ภาระตามสมมติฐานนี้จะเป็น 20,000 + (180,000 × 20%) = 56,000 บาท
ตัวอย่างช่วยให้เห็นกลไกเท่านั้น การคิดจริงต้องใช้ยอดที่บริษัทรับพิจารณา ยอดส่วนแรกที่เหลือ และลำดับการหักตามกรมธรรม์ ไม่ควรนำเปอร์เซ็นต์ไปคูณบิลโรงพยาบาลทั้งหมดทันทีโดยยังไม่แยกรายการที่ไม่คุ้มครอง
รอบการนับส่วนแรกสำคัญพอ ๆ กับจำนวนเงิน
อย่านำยอดที่เคยจ่ายมาหักส่วนแรกของการเคลมใหม่เองโดยยังไม่ตรวจรอบในสัญญา ขอให้บริษัทชี้ข้อความที่ใช้กับแผนของคุณว่าเป็นการนับต่อการรักษา ต่อการเข้าพักรักษาตัว หรือต่อปีกรมธรรม์ พร้อมยืนยันยอดส่วนแรกที่ยังเหลือและหมวดผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้อง
จึงควรถามให้ชัดว่า การรักษาต่อเนื่องหรือการกลับเข้าโรงพยาบาลนับเป็นเหตุเดียวกันอย่างไร ยอดที่เคยจ่ายถูกนำมารวมเมื่อใด และรอบใหม่เริ่มวันไหน หากยังตอบไม่ได้ จะประมาณเงินที่ต้องเตรียมสำหรับการเคลมครั้งถัดไปคลาดเคลื่อนได้
Copayment ที่เลือกตั้งแต่เริ่มสัญญา กับเงื่อนไขต่ออายุ
คำชี้แจง คปภ. ฉบับที่ สสอ. 125/2567 แยกสองรูปแบบ ได้แก่ การร่วมจ่ายที่กำหนดตั้งแต่เริ่มทำประกัน และการร่วมจ่ายตามเงื่อนไขเมื่อพิจารณาต่ออายุสัญญา พร้อมชี้แจงว่าการร่วมจ่ายในปีต่ออายุไม่ได้ใช้กับผู้เอาประกันทุกรายโดยอัตโนมัติ
หากมีหนังสือต่ออายุระบุว่าต้องร่วมจ่าย ควรขอหลักเกณฑ์ เหตุผล วิธีนับการเคลม และเอกสารสลักหลังที่ใช้กับคุณโดยตรง อย่าใช้ตัวเลขของคนอื่นหรือข่าวสรุปแทนข้อความในสัญญา และอย่าสรุปว่าแผนที่ร่วมจ่ายในปีต่ออายุจะลดเบี้ยให้ทุกกรณี
เช็กลิสต์ก่อนตัดสินใจเลือกแผน
- เขียนสามตัวเลข: เบี้ยต่อปี ส่วนแรกที่ต้องรับผิดชอบ และเปอร์เซ็นต์ร่วมจ่าย แยกออกจากวงเงินสูงสุด
- ทดลองบิลหลายขนาด: เลือกยอดตัวอย่างที่คุณต้องการทดสอบ แล้วถามบริษัทให้คำนวณภายใต้เงื่อนไขเดียวกัน
- ตรวจเงินที่หยิบใช้ได้จริง: หากต้องจ่ายส่วนแรกหรือร่วมจ่าย เงินก้อนนั้นจะมาจากไหน โดยไม่ทำให้รายจ่ายจำเป็นขาดมือ
- ตรวจสวัสดิการเดิม: ถ้ามีประกันกลุ่มหรือสิทธิรักษาอื่น ขอขั้นตอนประสานสิทธิและรายการหลักฐาน อย่าอนุมานว่าทุกสิทธินับแทนส่วนแรกได้
- อ่านส่วนที่เหลือของกรมธรรม์: วงเงินรายหมวด ข้อยกเว้น ระยะรอคอย เงื่อนไขต่ออายุ และขั้นตอนสำรองจ่าย ล้วนมีผลต่อภาระจริง
ถ้ายังไม่ทราบเงินที่ต้องจ่ายเอง การขอเอกสารและเลื่อนการตัดสินใจซื้อเป็นทางเลือกที่เหมาะสม เบี้ยต่ำลงเพียงอย่างเดียวไม่ยืนยันว่าแผนเหมาะกับกระแสเงินสดของคุณ
คำถามที่พบบ่อย
จ่าย Deductible ครบแล้ว จะไม่ต้องจ่ายอะไรอีกใช่ไหม
ยังสรุปไม่ได้ ต้องดูว่ามี Copayment หรือค่าใช้จ่ายนอกความคุ้มครองหรือไม่ และส่วนแรกที่จ่ายครบอยู่ในรอบเดียวกับการรักษาครั้งนี้หรือเปล่า
มีประกันกลุ่มอยู่แล้ว ควรเลือกส่วนแรกสูงทันทีหรือไม่
ควรตรวจวงเงินและขั้นตอนใช้สิทธิเดิมก่อน รวมถึงสถานการณ์เมื่อเปลี่ยนงานหรือสวัสดิการสิ้นสุด การมีสิทธิอีกชุดช่วยให้ตั้งคำถามได้ตรงขึ้น แต่ไม่ใช่เหตุให้มองข้ามเงินที่ต้องเตรียมเอง
อ่านต่อ: รู้จักประเภทประกันและวิธีอ่านกรมธรรม์ และ มีสิทธิรักษาเดิมแล้ว ต้องซื้อประกันสุขภาพเพิ่มไหม